التاريخ الطبي للمريض

ΛΟΓΟΣ ΕΠΙΣΚΕΨΗΣ
Αξιολόγηση Γονιμότητας(πόσους μήνες προσπαθείτε να συλλάβετε;)Καθ’ έξιν αποβολέςΓενετικός έλεγχοςΆλλο
Σχολιάστε

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ
Συνολικός αριθμός κυήσεων
Πόσες κυήσεις ολοκληρώθηκαν με τοκετό:
Αριθμός εξωμητρίων
Αριθμός αποβολών (ποιά εβδομάδα)/ ή Διακοπών

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΜΜΗΝΟΥ ΡΥΣΕΩΣ
Τύπος περιόδου (επιλέξτε όλα όσα ισχύουν):
Τακτική περίοδοςΑνώμαλη περίοδοςHeavy περίοδοςLight περίοδοςΑμηνόρροιαΑιμόρροια μεταξύ των περιόδωνSpotting πριν την περίοδο
Αριθμός των ημερών μεταξύ μιας περιόδου από την επόμενη:
Πόσες ημέρες διαρκεί η αιμορραγία;
Ηλικία πρώτης περιόδου:(ετών)
Πόσους περιόδους έχετε το χρόνο;
Λάβατε ποτέ φάρμακο για να εμφανιστεί η περίοδος;ΝαιΌχι
Έχετε κράμπες κατά την περίοδο;ΝαιΣπάνιαΌχι

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗΣ
ΚανέναΠροφυλακτικόΔιάφραγμαIUD / SpiralΑυτοκόλλητα / PatchΑπολίνωση ΣαλπίγγωνΑντισυλληπτικά χάπια
Εάν επιλέξατε "Απολίνωση Σαλπίγγων ή Αντισυλληπτικά χάπια", παρακαλώ καταγράψτε παρακάτω ημερομηνίες και τυχόν επιπλοκές

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΚΟΛΠΟΥ & ΤΡΑΧΗΛΟΥ
ΜύκητεςEcoliΜυκόπλασμαΧλαμύδιαΒακτηριακή ΚολπίτιδαProteusΟυρεόπλασμαΆλλοΚαμία
Παρακαλώ καταγράψτε τη θεραπεία που ακολουθήσατε

ΤΕΣΤ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ
Πότε κάνατε Τεστ Παπανικολάου;

Έχετε ιστορικό;HPV ΛοίμωξηςΚονδυλωμάτωνΚανένα
Σχόλια & Ημερομηνίες, εφόσον υπάρχει ιστορικό

ΑποτέλεσμαΦυσιολογικόΑνώμαλο
Σχόλια

Έχετε υποβληθεί σε κάποια επέμβαση, λόγω μη φυσιολογικού Τεστ Παπανικολάου;
ΌχιΝαιΚολποσκόπησηLoop ΕκτομήLaserΚρυοπηξία

ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΑΣΤΟΥ
Είχατε κάνει ποτέ Μαστογραφία;ΌχιΝαι(ημ/νια μαστογραφίας)
(προτελευταία μαστογραφία)
Αποτέλεσμα:φυσιολογικόπαθολογικό
Σχόλια/Λεπτομέρειες(έαν απαντήσατε παθολογικό)

Κάνετε αυτοεξέταση μαστού;ΌχιΝαι

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Έχετε κανένα ιατρικό πρόβλημα;ΌχιΝαι
Παρακαλούμε να αναφέρετε τον τύπο, ημ/νίες και θεραπείες, εάν απαντήσατε Ναι

Είστε αλλεργική σε οποιαδήποτε φάρμακα;ΌχιΝαι
Παρακαλούμε αναφέρετε και περιγράψτε αντιδράσεις, εάν απαντήσατε Ναι

Είστε αλλεργική σε οποιαδήποτε τρόφιμο (φιστίκια, αυγά κλπ);ΌχιΝαι
Παρακαλούμε αναφέρετε και περιγράψτε αντιδράσεις, εάν απαντήσατε Ναι

Περιγράψατε τα τυχόν φάρμακα / βιταμίνες / συμπληρώματα που παίρνετε αυτήν την περίοδο

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Πόσα ποτά που περιέχουν καφεΐνη (καφές, τσάι, σόδα) πίνετε την ημέρα;

Καπνίζετε;ΌχιΝαι(ανά ημέρα)(πόσα χρόνια)
Πίνετε αλκοόλ;ΌχιΝαι(ποτήρια / εβδομάδα)

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ
Πόσες φορές έχετε σεξουαλική επαφή την εβδομάδα;
Έχετε χρησιμοποιήσει test ωορρηξίας;ΌχιΝαι
Έχετε πόνο κατά τη συνουσία;ΌχιΝαι
Χρησιμοποιείτε λιπαντικάΌχιΝαι(ποια είδη;)
Αναφέρετε έκθεση σε σεξουαλικώς μεταδιδόμενες ασθένειες ή πυελικές λοιμώξεις;
ΌχιΗπατίτιδαHIV/AidsΣύφιλη / ΓονόροιαΈρπης
Παρακαλώ καταγράψτε παρακάτω τις θεραπείες που ακολουθήσατε

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΩΝ
Έχετε υποβληθεί ποτέ σε χειρουργική επέμβαση;ΌχιΝαι
Απαριθμήστε όλες τις επεμβάσεις σε χρονολογική σειρά (Αιτία και τύπος του χειρουργείου / Ημερομηνία)

ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Είχατε ποτέ οποιοδήποτε πρόβλημα αναισθησίας;ΌχιΝαι
Περιγράψτε το πρόβλημα, εάν απαντήσατε Ναι

Έχετε κάποιο από τα άμεσα μέλη της οικογένειάς σας που είχαν δυσκολία να συλλάβουν παιδί;ΌχιΝαι
Περιγράψτε το πρόβλημα, εάν απαντήσατε Ναι

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Σας έχει διαγνωστεί ποτέ κάποια από τις ακόλουθες παθήσεις;
Σακχαρώδης ΔιαβήτηςΝαιΌχι
Σκλήρυνση κατά πλάκαςΝαιΌχι
Έλκος / ΓαστρίτιδαΝαιΌχι
ΚαρκίνοςΝαιΌχι
Νευρολογικά προβλήματαΝαιΌχι
ΟυρολοιμώξειςΝαιΌχι
Υψηλή αρτηριακή πίεσηΝαιΌχι(φάρμακα)
ΘυρεοειδοπάθειαΝαιΌχι(φάρμακα)
Έχετε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση κήλης;ΝαιΌχι
Εκτίθεστε σε παρατεταμένη ζέστη στο χώρο εργασίας;ΝαιΌχι
Είστε εκτεθειμένοι σε ακτινοβολία ή χημικές ουσίες στην εργασία;ΝαιΌχι
Είχατε χημειοθεραπεία για τον καρκίνο;ΝαιΌχι
Είστε αλλεργικοί σε οποιαδήποτε φάρμακα;ΝαιΌχι
Παρακαλούμε αναφέρετε και περιγράψτε αντιδράσεις, εάν απαντήσατε Ναι

Παίρνετε αυτήν την στιγμή φάρμακα;ΝαιΌχι
Παρακαλούμε αναφέρετε ποια είναι, εάν απαντήσατε Ναι

ΑΝΔΡΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Έχετε ήδη αξιολογηθεί από ουρολόγο;ΌχιΝαι
Έχετε κάνει ποτέ ανάλυση σπέρματος;ΌχιΝαι
Έχετε ιστορικό σύλληψης με άλλη γυναίκα;ΌχιΝαι(πόσες φορές;)
Μήπως έχετε πρόβλημα με τη στύση;ΌχιΝαι
Αναφέρετε έκθεση σε σεξουαλικώς μεταδιδόμενες ασθένειες ή πυελικές λοιμώξεις;
ΌχιΗπατίτιδαHIV/AidsΣύφιληΈρπηςΓονόρροιαΆλλο
Περιγράψτε τη θεραπεία, εάν απαντήσατε Ναι

Έχετε υποβληθεί σε επέμβαση για κιρσοκήλη;ΌχιΝαι
Είχατε ιστορικό κρυψορχίας;ΌχιΝαι
Έχετε πόνους οσχέου ή των όρχεων;ΌχιΝαι
Μήπως είχατε παρωτίτιδα μετά την εφηβεία;ΌχιΝαι
Είχατε τραυματισμό στους όρχεις που απαιτούσε νοσηλεία;ΌχιΝαι
Είχατε ποτέ προστατίτιδα;ΌχιΝαι

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Πόσα ποτά που περιέχουν καφεΐνη (καφές, τσάι, σόδα) πίνετε την ημέρα;

Καπνίζετε;ΌχιΝαι(ανά ημέρα)(πόσα χρόνια)
Πίνετε αλκοόλ;ΌχιΝαι(ποτήρια / εβδομάδα)

ΜπύραΚρασίΒότκα/ουίσκι
Χρησιμοποιείτε φάρμακα / βιταμίνες / συμπληρώματα;ΌχιΝαι
Έχετε εκτεθεί σε ακτινοβολία / τοξικά υλικά;ΌχιΝαι

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΩΝ ΑΡΡΕΝΟΣ
Έχετε υποβληθεί ποτέ σε χειρουργική επέμβαση;ΌχιΝαι
Απαριθμήστε όλες τις επεμβάσεις σε χρονολογική σειρά (Αιτία και τύπος του χειρουργείου / Ημερομηνία)

ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Είχατε ποτέ οποιοδήποτε πρόβλημα αναισθησίας;ΌχιΝαι
Περιγράψτε το πρόβλημα, εάν απαντήσατε Ναι

Σε μία κλίμακα από 1-10 (10 είναι το χειρότερο), αναφέρετε την εκτίμηση του επιπέδου του στρες που αισθάνεστε
Θα θέλατε να επισκεφτείτε των Σύμβουλο ψυχολογικής Υποστήριξης του Assisting Nature;ΌχιΝαι
Περιγράψτε συναισθηματικά, οικογενειακά, ή σεξουαλικά προβλήματα που προκαλούνται από τη στειρότητα σας

Έχετε υποβληθεί σε εξετάσεις ή διαδικασίες αλλού; Αν ΝΑΙ πού;

Έχετε πάρει ποτέ κιτρική κλομιφαίνη (clomiphene) με επαφές; Αν ΝΑΙ μέγιστη δόση; (δισκία/ημέρα)

Πόσους κύκλους
Έχετε κάνει ποτέ ενδομήτρια σπερματέγχυση;
ΝαιΌχιΜε χρήση γοναδοτροπινών (ενέσεις)Με χρήση κλομιφαίνης
Σχολιάστε (Αρ. κύκλων - Ημ/νία)

Αναφέρατε προηγούμενες IVF προσπάθειες (φρέσκα και κατεψυγμένα)
(Παρακαλώ αναφέρετε τα παρακάτω στοιχεία: Άρ. / IVF Unit / Ημ/νία / Protocol (Δόση - Φάρμακα) / Αρ. Ωαρίων / Αρ. Γονιμοπ. ωαρίων / Αρ. Μεταφερ. Εμβρύων / Εγκυμοσύνη(ναι ή όχι) ) Πρόσθετες πληροφορίες / Επιπλοκές Είχατε ακύρωση προσπάθειας IVF;